胃癌肝转移诊治研究进展.ppt
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参见附件(89kb)。
胃癌肝转移的
预测、诊断和治疗
浙江省人民医院 胃肠外科
邹寿椿
* 肝脏是胃癌、结直肠癌常见转移部位
* 胃癌肝转移6?11%，结直肠癌高达50%
* 影响预后的重要因素
* 影象技术进步+肝切除术开展使结直肠癌肝转移手术治疗取得较好效果
结直肠癌与胃癌肝转移情况比较
结肠癌胃癌
肝转移率 50% 6~11%
切除率 20~50% 10~20%
术后5年生存率 30~50% 0~34%
多发肝转移灶常见更常见
限于肝一叶 25% 10%
腹膜种植、淋巴
结及远位转移 较少见 多见
肝切除术作用 肯定 存在争议
一、胃癌肝转移途径、病理特点和临床分期
胃癌肝转移途径
* 血源途径(公认)
? 肝脏接受门静脉(占70?80%)和肝动脉双重血供
? 肝脏血流十分丰富(血液廓清率达1800ml/min)
? 门静脉高糖、低氧、狄氏间隙滤过液富含营养
? 转移灶直径>3cm时，供血主要为肝动脉
* 淋巴途径(Kumagai等)：
? 鼠肠系膜淋巴管阻塞模型：淋巴管阻塞致淋巴及静脉交通支生成
? 淋巴结外侵袭和肝转移之间具有显著的相关性(37例同时性或异时性肝转移 vs 44例无肝转移)
? 结论：淋巴系统与肝转移的确立有密切关系，结外侵袭是胃癌，尤其是胃癌肝转移的一个重要危险因素
胃癌肝转移病理特点
* 下部胃癌肝转移明显多见于胃上部癌
* 肝左、右叶转移的发生率与胃癌原发部位有关
? 下中部胃癌肝右叶转移多见
? 上、中部胃癌肝左叶多见
* 与原发灶位于前后壁无关
(日本癌研会附属医院资料)
胃癌肝转移病理特点
* 早期或进展期，均可发生肝转移(黏膜内癌无肝转移)
* 进展期多于早期，晚期未必都发生肝转移，因此肝转移的发生与胃癌的生物学行为有关
? 膨胀型(BorrmannⅡ、Ⅲ型)> 浸润型
? 分化型约占3/4，未分化型占1/4，乳头状腺癌(9.3%)>管状腺癌次之(6.4%)
? 髓样癌和非黏液样癌>非髓样癌和黏液样癌
? 肠型胃癌易肝转移，弥散型腹膜转移多见(Mori)
* 胃肝样腺癌：腺癌+肝细胞癌，老年人多， AFP高，肝转移率高
胃癌肝转移的临床分期
* 方法较多，无统一标准
* Pack(1958)分为3型：
? 先期转移：先发现转移灶，未发现原发灶，预后差
? 同期转移：同时发现肝转移与原发灶，即同时性肝
转移
? 延期转移：原发灶已切除，随访出现肝转移灶，即
异时性肝转移
* 日本胃癌学会肝转移分型(4型 )
? H0：无转移
? H1：肝转移限于一侧半肝内
? H2：两侧半肝内有少数转移灶
? H3：两侧半肝内有散在而多发的转移灶
* Gayowski(1994)： TNM分期， Ⅰ期和Ⅱ期肝转移经治疗5年生存率达61%( 204例)
二、胃癌肝转移的诊断和预测
* 关键：早期发现----定期随访，全面检查
* 诊断手段：B超，CT，MRI，DSA等
? 直径>2cm ，B超、CT敏感性分别为95~98%及100%
? 直径<1cm，B超敏感性仅6%，CT为57%
? 术中B超(IOUS)、腹腔镜超声(LUS)可提高B超的灵敏度， IOUS的检出率为72%，LUS检测效果要差于IOUS
? CT动脉性门静脉造影(CTAP)可发现直径<1cm肝转移灶
? MRI：动态观察病灶的血供，提高小病灶的检出率。 采用肝细胞特异性对比剂和网状内皮细胞特异性对比剂，可检出直径3mm的病灶
? 术前血管造影(DSA) ：判断有无肝转移，评价肝转移灶的可切除性。术前选择性腹腔动脉造影或肠系膜上动脉造影，可较为准确判断肿瘤大小和浸润情况，诊断肝转移(诊断正确率可达97.6% )
? PET-CT：可选
? 肝穿刺活检：可选
* 胃癌肝转移预测：较困难，术前漏诊率20~30% ，主要方法有
? 多普勒血流灌注指数( DPI)：肝动脉与全肝血流量的比率，比CT更敏感 。 Leen等(1997)：34例术前CT未发现肝转移，14例术后随访出现肝转移，其中13例术前DPI做出了正确的预测
? 病理学：静脉侵袭与肝转移密切相关，静脉浸润的胃癌发生肝转移者可达50%(毛伟征，2002)
? 分子生物学：血管源性因子和黏附分子
* 血管内皮生长因子等与肝转移有关：
CEA 水平：肝转移者临床诊断3.2月以前有显著升高
CD44V6：有无肝转移的表达差异显著
微血管数量：与肝转移发生显著相关
VEGF：高于10.0pg/ml者预后差
* 黏蛋白分子：如CA-199、MUCI及SLX
SLX ：阳性者胃癌肝转移的发生率高，阴性者发生率低
AFP：阳性率为9.8%，阳性者肝转移率37.5%，阴性者12.2%，阳性者肝转移均发生在肝深部并多发，AFP阴性者67%为表面结节而单发，预测肝转移的准确率达75%(Lee，1998)
* 胃癌发生肝转移者有较特殊的生物学行为特征，分子机制研究呈现了从癌浸润、血管生成及癌克隆化增殖及转移过程的调控等各个角度对早期诊断和预测胃癌肝转移的局面 ......
胃癌肝转移的
预测、诊断和治疗
浙江省人民医院 胃肠外科
邹寿椿
* 肝脏是胃癌、结直肠癌常见转移部位
* 胃癌肝转移6?11%，结直肠癌高达50%
* 影响预后的重要因素
* 影象技术进步+肝切除术开展使结直肠癌肝转移手术治疗取得较好效果
结直肠癌与胃癌肝转移情况比较
结肠癌胃癌
肝转移率 50% 6~11%
切除率 20~50% 10~20%
术后5年生存率 30~50% 0~34%
多发肝转移灶常见更常见
限于肝一叶 25% 10%
腹膜种植、淋巴
结及远位转移 较少见 多见
肝切除术作用 肯定 存在争议
一、胃癌肝转移途径、病理特点和临床分期
胃癌肝转移途径
* 血源途径(公认)
? 肝脏接受门静脉(占70?80%)和肝动脉双重血供
? 肝脏血流十分丰富(血液廓清率达1800ml/min)
? 门静脉高糖、低氧、狄氏间隙滤过液富含营养
? 转移灶直径>3cm时，供血主要为肝动脉
* 淋巴途径(Kumagai等)：
? 鼠肠系膜淋巴管阻塞模型：淋巴管阻塞致淋巴及静脉交通支生成
? 淋巴结外侵袭和肝转移之间具有显著的相关性(37例同时性或异时性肝转移 vs 44例无肝转移)
? 结论：淋巴系统与肝转移的确立有密切关系，结外侵袭是胃癌，尤其是胃癌肝转移的一个重要危险因素
胃癌肝转移病理特点
* 下部胃癌肝转移明显多见于胃上部癌
* 肝左、右叶转移的发生率与胃癌原发部位有关
? 下中部胃癌肝右叶转移多见
? 上、中部胃癌肝左叶多见
* 与原发灶位于前后壁无关
(日本癌研会附属医院资料)
胃癌肝转移病理特点
* 早期或进展期，均可发生肝转移(黏膜内癌无肝转移)
* 进展期多于早期，晚期未必都发生肝转移，因此肝转移的发生与胃癌的生物学行为有关
? 膨胀型(BorrmannⅡ、Ⅲ型)> 浸润型
? 分化型约占3/4，未分化型占1/4，乳头状腺癌(9.3%)>管状腺癌次之(6.4%)
? 髓样癌和非黏液样癌>非髓样癌和黏液样癌
? 肠型胃癌易肝转移，弥散型腹膜转移多见(Mori)
* 胃肝样腺癌：腺癌+肝细胞癌，老年人多， AFP高，肝转移率高
胃癌肝转移的临床分期
* 方法较多，无统一标准
* Pack(1958)分为3型：
? 先期转移：先发现转移灶，未发现原发灶，预后差
? 同期转移：同时发现肝转移与原发灶，即同时性肝
转移
? 延期转移：原发灶已切除，随访出现肝转移灶，即
异时性肝转移
* 日本胃癌学会肝转移分型(4型 )
? H0：无转移
? H1：肝转移限于一侧半肝内
? H2：两侧半肝内有少数转移灶
? H3：两侧半肝内有散在而多发的转移灶
* Gayowski(1994)： TNM分期， Ⅰ期和Ⅱ期肝转移经治疗5年生存率达61%( 204例)
二、胃癌肝转移的诊断和预测
* 关键：早期发现----定期随访，全面检查
* 诊断手段：B超，CT，MRI，DSA等
? 直径>2cm ，B超、CT敏感性分别为95~98%及100%
? 直径<1cm，B超敏感性仅6%，CT为57%
? 术中B超(IOUS)、腹腔镜超声(LUS)可提高B超的灵敏度， IOUS的检出率为72%，LUS检测效果要差于IOUS
? CT动脉性门静脉造影(CTAP)可发现直径<1cm肝转移灶
? MRI：动态观察病灶的血供，提高小病灶的检出率。 采用肝细胞特异性对比剂和网状内皮细胞特异性对比剂，可检出直径3mm的病灶
? 术前血管造影(DSA) ：判断有无肝转移，评价肝转移灶的可切除性。术前选择性腹腔动脉造影或肠系膜上动脉造影，可较为准确判断肿瘤大小和浸润情况，诊断肝转移(诊断正确率可达97.6% )
? PET-CT：可选
? 肝穿刺活检：可选
* 胃癌肝转移预测：较困难，术前漏诊率20~30% ，主要方法有
? 多普勒血流灌注指数( DPI)：肝动脉与全肝血流量的比率，比CT更敏感 。 Leen等(1997)：34例术前CT未发现肝转移，14例术后随访出现肝转移，其中13例术前DPI做出了正确的预测
? 病理学：静脉侵袭与肝转移密切相关，静脉浸润的胃癌发生肝转移者可达50%(毛伟征，2002)
? 分子生物学：血管源性因子和黏附分子
* 血管内皮生长因子等与肝转移有关：
CEA 水平：肝转移者临床诊断3.2月以前有显著升高
CD44V6：有无肝转移的表达差异显著
微血管数量：与肝转移发生显著相关
VEGF：高于10.0pg/ml者预后差
* 黏蛋白分子：如CA-199、MUCI及SLX
SLX ：阳性者胃癌肝转移的发生率高，阴性者发生率低
AFP：阳性率为9.8%，阳性者肝转移率37.5%，阴性者12.2%，阳性者肝转移均发生在肝深部并多发，AFP阴性者67%为表面结节而单发，预测肝转移的准确率达75%(Lee，1998)
* 胃癌发生肝转移者有较特殊的生物学行为特征，分子机制研究呈现了从癌浸润、血管生成及癌克隆化增殖及转移过程的调控等各个角度对早期诊断和预测胃癌肝转移的局面 ......
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